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Infertilidad

La infertilidad es una enfermedad que afecta a la pareja, en donde ésta se ve imposibilitada para concebir un hijo naturalmente o de llevar un embarazo a término después de 1 año de relaciones sexuales constantes (mínimo 3 veces por semana) sin uso de MAC (método anticonceptivo). Hay muchas razones por las que una pareja puede no ser capaz de concebir, o no ser capaz de hacerlo sin asistencia médica.

 

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la infertilidad es "una enfermedad del aparato reproductor definida por la imposibilidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses o más de relaciones sexuales sin protección regular". Se suele recomendar comenzar las evaluaciones de las parejas a partir de este momento, inmediatamente si hay una causa obvia de infertilidad o subfertilidad, o cuando la mujer tiene más de 35 años de edad.

La infertilidad afecta aproximadamente al 15% de las parejas. Aproximadamente el 33% de los casos se deben a un factor masculino, 21% se deben a un factor femenino, 40% es de tipo mixto y el resto (6%) es por causas inexplicables.

 

Clasificación

Infertilidad primaria

Cuando una mujer no logra tener un hijo, bien por no poder conseguir quedarse embarazada o bien por la incapacidad de culminar el embarazo con el nacimiento de un bebé vivo.

Infertilidad secundaria

Cuando una mujer no logra tener un hijo, bien por no poder conseguir quedarse embarazada o bien por la incapacidad de culminar el embarazo con el nacimiento de un bebé vivo, después de un embarazo previo o de haber dado a luz un hijo vivo.

 

Epidemiología

De acuerdo con la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, la infertilidad afecta alrededor de 6,1 millones de personas en Estados Unidos, equivalente al diez por ciento de la población en edad reproductiva. La infertilidad femenina supone un tercio de los casos de infertilidad, la del hombre otro tercio, la combinada del hombre y mujer otro 15%, y el resto de los casos son "inexplicados".

 

Infertilidad femenina

Algunos factores que se relacionan con la infertilidad femenina son:
Factores generalesDiabetes mellitus, problemas tiroideos, enfermedades suprarrenales.
Celiaquía no diagnosticada ni tratada.
Problemas hepáticos, enfermedades renales.
Factores psicológicos.
Factores hipotalámico-pituitariosSíndrome de Kallman.
Disfunción hipotalámica.
Hiperprolactinemia.
Hipopituitarismo.
Factores ováricosSíndrome de ovario poliquístico.
Anovulación.
Reserva ovárica disminuida.
Disfunción luteal.
Menopausia prematura.
Disgénesis gonádica (síndrome de Turner).
Neoplasma ovárico.
Factores Peritoneales / Trompas de FalopioEndometriosis.
Adherencias pélvicas.
Enfermedad pélvica inflamatoria (PID, normalmente debido a infecciones por chlamydia).
Oclusión tubal.
Factores uterinosMalformaciones uterinas.
Fibromas uterinos (leiomiomas).
Síndrome de Asherman.
Factores cervicalesEstenosis (oclusión) cervical.
Anticuerpos antiesperma.
Moco cervical insuficiente (para el movimiento y supervivencia del esperma).
Factores vaginalesVaginismo.
Obstrucción vaginal.

Factores genéticosVarias condiciones intersexuadas, como el síndrome de la insensibilidad a los andrógenos.

Anorexia

Infertilidad masculina

 

Algunos factores relacionados con la infertilidad masculina son:
Causas pre-testicularesProblemas endocrinos, como diabetes mellitus o problemas de tiroides.
Desórdenes hipotalámicos, como el síndrome de Kallmann.
Hiperprolactinemia.
Hipopituitarismo.
Hipogonadismo debido a causas varias.
Enfermedad celíaca no diagnosticada ni tratada.
Factores psicológicos.
Drogas, alcohol.
Factores testicularesDefectos genéticos en el cromosoma Y. Microdelecciones del cromosoma Y.

Conjunto anormal de cromosomas Síndrome de Klinefelter.

Neoplasia (ej. seminoma).
Fallo idiopático.
Criptorquidia.
Varicocele.
Trauma.
Hidrocele.

Síndrome de disgénesis testicular.
Causas post-testicularesObstrucción de conductos deferentes. Defectos en el gen de la Fibrosis quística.

Infección, (ej. prostatitis).
Eyaculación retrógrada.
Hipospadias.
Impotencia.
Defecto acrosomal / Defecto de penetración al óvulo.
Consumo de tabacoDe acuerdo a un estudio conducido por la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, fumar es uno de los factores prominentes que contribuyen al bajo conteo espermático en hombres.

Algunas causas de infertilidad masculina pueden determinarse por el análisis de la eyaculación, la que contiene el esperma. El análisis consiste en el conteo del número de esperma y la medida de su movilidad bajo un microscopio:

Producción de poco esperma, oligospermia, o de ninguna esperma, azoospermia.

Una muestra de la esperma que es normal en gran número pero demuestra movilidad baja, o astenozoospermia.

 

En la mayoría de los casos de infertilidad masculina y baja calidad de esperma no hay causas claras que puedan ser identificadas con los métodos de diagnóstico actuales. Se ha especulado que las mutaciones del cromosoma Y pueden ser un factor importante. En la medida en la que el cromosoma Y pasa de padre a hijo, no está protegido de errores de copias, mientras que otros cromosomas se autocorrigen recombinando la información genética de la madre y el padre. Esto puede dejar la selección natural como principal mecanismo de reparación para el cromosoma Y. Microdeleciones en el cromosoma Y se han encontrado en un porcentaje mucho más elevado en hombres infértiles que en los controles fértiles y la correlación encontrado todavía pueden subir como la mejora de las técnicas de análisis genéticos para el cromosoma Y se desarrollan. (Los kits de prueba para el cromosoma Y con microdeleciones PCR marcadores cubrir sólo una pequeña fracción del cromosoma 23 millones de pares de bases y, por tanto, muy probablemente se pierda aún más mutaciones. El estándar de oro para la prueba de mutación genética, es decir, la secuencia completa del ADN de un paciente del cromosoma Y, es todavía demasiado caro para su uso en investigaciones epidemiológicas o incluso diagnóstico clínico).

 

Infertilidad combinada

 

En algunos casos, tanto el hombre como la mujer pueden ser infértiles o subfértiles, y la infertilidad en la pareja se presenta como una combinación de estas condiciones. En otros casos, se sospecha que la causa es inmunológica o genética; puede que ambas personas sean independientemente fértiles pero la pareja no puede concebir junta sin asistencia.

Infertilidad inexplicable

 

En alrededor del 15% de los casos, las investigaciones de infertilidad no muestran anomalías. En estos casos las anormalidades probablemente estén presentes, pero no son detectadas por los métodos actuales. Un posible problema puede ser que el óvulo no es liberado en el momento óptimo para su fertilización, que no entre en la trompa de falopio, que el esperma no pueda alcanzar el óvulo, que la fertilización falle, que el transporte del cigoto sea interrumpido, o que la implantación falle.

Se reconoce cada vez más que la calidad del óvulo es de importancia crítica y que las mujeres de edad avanzada tienen óvulos con capacidad reducida para la fertilización normal y exitosa.

 

Infertilidad inducida y prevención

 

En el caso de enfermos de patologías graves (como el cáncer) que son sometidos a tratamientos agresivos para conseguir la remisión de la enfermedad (radioterapia, quimioterapia), un efecto secundario frecuente y no deseado es la pérdida de la capacidad reproductora, debido a la destrucción de los tejidos productores de gametos, espermatozoides u óvulos.

Una preocupación creciente de estos pacientes es la posibilidad de preservar su fertilidad, para mantener su capacidad reproductora después de superada la enfermedad. En el caso masculino, la solución más sencilla es la criopreservación de espermatozoides, una técnica perfectamente desarrollada, y que permite al paciente mantener la capacidad reproductora, aunque recurriendo a técnicas de reproducción asistida. En el caso femenino, la situación es más compleja, debido a la menor tasa de producción de óvulos por ciclo, a la dificultad de su extracción y a la mayor complicación en las técnicas de criopreservación.

 

En las últimas décadas la incidencia de cáncer ha aumentado, pero paralelamente la tasa de supervivencia ha mejorado mucho: por ejemplo, en los últimos 25 años, la tasa de supervivencia relativa de 5 años para todos los tipos de cáncer ha pasado del 56% al 64% en pacientes femeninos, por lo que las necesidades de preservación de fertilidad también aumentan. El cáncer de mama es el tumor más frecuente en las mujeres occidentales (representa el 30% de todos los tumores y el 20% de las muertes relacionadas con cáncer ), mientras que la enfermedad de Hodgkin (HD) es el tumor sólido más frecuente en adolescentes. Por esta razón, las pacientes de éstos dos tipos de cáncer son posiblemente las que con mayor probabilidad recurran a técnicas de preservación de fertilidad.

 

Las opciones de preservación de fertilidad para las mujeres son las siguientes:
criopreservación de embriones: para ello es necesario obtener óvulos de la mujer, fecundarlos mediante fecundación in vitro (FIV) y congelar los embriones para su posterior implantación en el útero de la mujer; en este caso, o bien la mujer dispone de pareja estable o bien se debe recurrir a un donante anónimo, lo cual puede suponer un inconveniente.
criopreservación de tejido ovárico: extraer y congelar tejido ovárico de la mujer para reimplantarlo después del tratamiento contra el cáncer; en este caso las principales complicaciones potenciales son el procedimiento de criopreservación (que no parece ser el factor limitante), y el riesgo de daño isquémico, aunque se están desarrollando con éxito técnicas para disminuir dichas complicaciones.

supresión ovárica: tratamientos hormonales para proteger el tejido ovárico durante la quimio o radioterapia.
transposición de ovarios: reposicionamiento de los ovarios mediante cirugía, para alejarlos de la zona de exposición a la radioterapia.
cirugía ginecológica conservadora: por ejemplo retirada del cérvix mediante cirugía, pero mantenimiento del útero.

 

Una última técnica que se ha desarrollado es la vitrificación de ovocitos, que puede utilizarse en situaciones clínicas en las que otras opciones no son viables.

La elección entre las diferentes opciones depende de varios parámetros: el tipo y el momento en el que debe comenzar la terapia contra el cáncer, el tipo de cáncer, la edad de la paciente y la situación de pareja de la paciente.

 

Tratamiento

 

El tratamiento de la infertilidad por lo general comienza con la medicación. También se puede recurrir a técnicas de reproducción asistida, como la inseminación artificial o la fecundación in vitro (FIV). Otras técnicas son por ejemplo la tuboplastia, la incubación asistida y DGP.

 

En el caso de la fertilización in vitro, se aplica el tratamiento en diagnósticos donde existe una obstrucción permanente en las trompas de falopio o se han extirpado, endometriosis, así mismo en casos donde la concepción natural tiene bajas probabilidades. La posibilidad del embarazos exitosos con este tratamiento presenta tasas de éxito del 40% en el caso de mujeres menores de 35 años. Sólo en el 1% de los casos presenta riesgos que requieren hospitalización.

 

En el caso de la infertilidad debida a una enfermedad celíaca sin diagnosticar ni tratar, la adopción de la dieta sin gluten parece mejorar la fertilidad, tanto en las mujeres como en los hombres, y las complicaciones del embarazo, tales como abortos recurrentes, bebés pequeños para la edad gestacional (PEG), la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), los partos prematuros y bebés con bajo peso al nacer.

 

Esterilidad es la incapacidad para llevar a término un embarazo (para tener un hijo vivo), y la infertilidad alude a la imposibilidad de concebir. Se considera que existe un problema de esterilidad o de infertilidad cuando no se ha podido tener un hijo vivo, después de un año de relaciones sexuales con la finalidad de procrear.

 

Causas

•Factor pretesticular : alteraciones en las hormonas que estimulan al testículo (la LH y la FSH). Son poco frecuentes.
•Factor testicular: afecciones del testículo. Pueden ser genéticos, congénitos (de nacimiento) o adquiridos (infecciones).

•Factor postesticular : afectan a los espermatozoides una vez que han salido del testículo. Son las obstrucciones de la vía espermática, las infecciones seminales, presencia de anticuerpos antiespermáticos, alteraciones eyaculatorias y alteraciones coitales.

La ausencia de esperma (azoospermia) o la escasez o calidad insuficiente del esperma (oligospermia) pueden ser provocadas por un factor testicular, por causas genéticas o por otras que se adquieren durante la vida, como las paperas, exposición a radiaciones o por ciertos medicamentos.

En caso de que sean por un factor postesticular (azoospermia obstructiva) puede tener un origen congénito (una malformación en los conductos deferentes) o por un traumatismo o ligaduras volutarias, como la vasectomía. En la cantidad y la calidad del esperma puede influir el estilo de vida. El alcohol y las drogas también pueden reducir temporalmente la calidad del esperma, así como las toxinas ambientales y sustancias como los pesticidas.

 

Otra causa de esterilidad masculina es la incapacidad de eyacular, que puede tener diversos orígenes, como la diabetes, la medicación para el tratamiento de la presión sanguínea, la impotencia o el haberse sometido a cirugía de próstata o de uretra.

 

En la mujer los factores que influyen son los siguientes:
•Factor cervical: referido al cuello del útero, que comunica la vagina con el útero y con las trompas de Falopio, donde se encuentra el óvulo tras la ovulación. Pueden existir alteraciones anatómicas o funcionales que interfieran con el camino que sigue el espermatozoide desde la vagina (donde se deposita) hasta una de las trompas, donde se produce la fecundación con el óvulo. Entre las alteraciones anatómicas se encuentran los pólipos, quistes, traumatismos, bien ocasionales o por cirugía.
•Factor uterino: pueden ser causas uterinas o endometriales. Las uterinas más frecuentes son malformaciones, miomas o tumores benignos, sinequias o adherencias a las paredes. Entre las endometriales, destacan las infecciones del endometrio (endometritis).

•Factor tuboperitoneal : alteraciones en las trompas o en espacio del tubo-ovárico. La causa más importante es la infecciosa, produciendo diferentes tipos de salpingitis o inflamación de las trompas, con la consiguiente obstrucción. Entre las causas no infecciosas, la más frecuente es la endometriosis, una enfermedad que consiste en la aparición de tejido del endometrio fuera de la cavidad uterina, sobre todo en los ovarios y los ligamentos que fijan el útero a la pelvis. Este endometrio que se encuentra fuera de lugar "menstrúa" todos los ciclos, pero al no tener un canal natural de evacuación, se acumula y adquiere una forma quística.

•Factor endocrino ovárico : la anovulación crónica puede aparecer por una disfunción del hipotálamo y la hipófisis, por la que esta glándula no produce suficiente cantidad de gonadotrofinas (LH y FSH) y el ovario no se estimula. Otra alteración posible es la aparecida en las cantidades de LH y FSH, como es el caso de la poliquistosis ovárica (ovarios poliquísticos) que se caracterizan por el exceso en la producción de la hormona de la hipófisis LH por la que se altera el ciclo ovulatorio. Este cuadro se asocia con la obesidad y con un exceso de hormonas masculinas que suelen producir un aumento del vello. También pueden existir alteraciones de la ovulación por problemas de otras hormonas como es el aumento de prolactina o alteraciones del tiroides.

•Factores relacionados con el estilo de vida , como el estrés, la alimentación o la práctica muy intensa de ciertos deportes pueden alterar el equilibrio hormonal femenino. Tanto en el hombre como en la mujer, los factores psíquicos y emocionales influyen de manera importante en la capacidad reproductora.

 

Prevención

•Comportamientos sexuales seguros para evitar enfermedades de transmisión sexual y por tanto, la infertilidad futura.
•Inmunización contra las paperas.

Tipos
•Infertilidad primaria: cuando la pareja consigue una gestación, pero no llega a término con un recién nacido vivo.
•Infertilidad secundaria: cuando la pareja, tras un embarazo y parto normales, no consigue una nueva gestación a término con recién nacido vivo.
•Esterilidad primaria: cuando la pareja tras un año y medio de relaciones sin métodos de contracepción, no ha conseguido el embarazo.
•Esterilidad secundaria: cuando la pareja, tras la consecución del primer hijo, no logra una nueva gestación en los dos o tres años siguientes de coitos sin anticonceptivos.

 

Diagnóstico

 

El modelo de estudio de infertilidad suele incluir las siguientes pruebas:

 

Generales
•Anamnesis: Entrevista con la pareja para determinar antecedentes familiares, conocer su vida sexual (frecuencia coital, uso de anticonceptivos, etc.), las características de la menstruación de la mujer, enfermedades anteriores, consumo de drogas y medicamentos, hábitos alimentarios, deportivos y laborales, etc.
•Exploración física: Pruebas complementarias para detectar malformaciones, anomalías o enfermedades.

Específicas para el hombre:
•Espermiograma Consiste en el estudio del semen, movilidad, cantidad y anatomía de los espermatozoides, eyaculaciones insuficientes o anómalas, etc.

Específicas para la mujer:

•Estudio de la temperatura basal: sirve para comprobar si la menstruación es regular.
•Análisis hormonales : Consiste en la búsqueda del nivel plasmático de progesterona los días 22 ó 23 del ciclo. También sirve para detectar posibles trastornos endocrinos.
•Biopsia de endometrio : análisis de una muestra de tejido para detectar anomalías o enfermedades que impiden la implantación del cigoto.
•Ecografía transvaginal : para visualizar malformaciones o anomalías anatómicas (miomas, por ejemplo).
•Laparoscopia: observación del abdomen y la pelvis con la introducción de un instrumento óptico, que permite evaluar los órganos genitales internos y determinar la presencia de adherencias y la existencia o no de endometriosis.

•Histeroscopía: observación ocular del útero mediante un instrumento llamado histeroscopio. Es útil para el diagnóstico de pólipos endocavitarios y sinequias (adherencias) uterinas.
•Histerosalpingografía : radiografía del útero y las trompas con una sustancia de contraste que se inyecta desde el cuello del útero.
•Prueba postcoital o test de Sims-Huhner : evalúa la interacción de los espermatozoides con el aparato genital femenino. Para ello, se obtiene en el momento ovulatorio y tras 5 a 15 horas de una relación sexual, una muestra del moco cervical que se analiza para determinar sus características físicas y la presencia de espermatozoides.

 

Tratamientos

 

La elección de una u otra técnica depende de la causa que provoque la infertilidad.
•Inducción ovárica (IO) La estimulación ovárica persigue llegar a una ovulación correcta. Esta indicada en los casos de anovulación y para potenciar la eficacia de la inseminación artificial. La IO consiste en la estimulación de la ovulación con preparados hormonales, que se administran por vía oral o inyectados (las hormonas gonadotrofinas) a partir del segundo o tercer día del ciclo. Se efectúan controles periódicos con ecografías que permiten ver el número de folículos que genera la mujer y, en su caso, el mejor momento para realizar la inseminación artificial. Cuando se presentan tres o cuatro folículos, se suele cancelar el ciclo a fin de evitar el embarazo múltiple y un cuadro denominado hiperestimulación ovárica.
•Inseminación artificial (IA) Es la introducción de semen en el cuello del útero femenino mediante una delgada cánula o catéter. El semen puede ser de la pareja o de un donante anónimo (procedente de un banco de semen, donde se guarda congelado); esta segunda opción está especialmente indicada en caso de que el hombre padezca enfermedades hereditarias.

 

La IA está indicada en los siguientes casos:
•Problemas de la mujer en el cuello del útero .
•Alteraciones en el semen , en la eyaculación o malformaciones anatómicas del aparato reproductor masculino.
•Infertilidad de causa desconocida.
•Técnicas de reproducción asistida o de fertilización in vitro (FIV) Consiste en la fertilización del óvulo por el espermatozoide en un medio artificial, como es el laboratorio. Primero se estimulan los ovarios para que produzcan óvulos y así poder recogerlos. Durante este proceso se administran sedantes a la mujer, aunque puede salir del hospital en un par de horas.

El resto del proceso se desarrolla en el laboratorio y consiste en fecundar el óvulo con espermatozoides capacitados. Pasadas 48-72 horas después de la inseminación, se implantan entre tres y cinco óvulos fecundados (cigotos) en el útero de la mujer. Esto, en cambio, no requiere anestesia y es indoloro. El proceso de gestación y el parto se desarrollan normalmente. Si no se produjera embarazo, se volvería a intentar en el siguiente ciclo menstrual femenino.

 

Dentro de esta técnica de FIV, se encuentra la transferencia intratubárica de gametos que requiere que al menos una de las trompas de Falopio de la mujer funcione con normalidad. Consiste en aislar y capturar óvulos directamente del ovario, después de una estimulación ovárica. Se trasladan de tres a cinco óvulos a la trompa de Falopio, donde también se deposita el semen. Si se produce la fecundación, se procede a realizar la transferencia del embrión al útero. Según la técnica utilizada para la captura de los óvulos, se aplica anestesia total o local.

 

Ovario

 

El ovario (lat. ovum, huevo; gr. ooforon) es la gónada u órgano reproductor femenino productor y secretor de hormonas sexuales y óvulos. Son estructuras pares con forma de almendra, con medidas de 1x2x3 cm en la mujer fértil (aunque varía durante el ciclo), y un peso de unos 6 a 7 gramos, de color blanco grisáceo, fijados a ambos lados del útero por los ligamentos uteroováricos y a la pared pelviana por los infundíbulos pelvianos. Los ovarios femeninos son el equivalente a los testículos masculinos.

El ovario posee medidas de sujeción para fijarlo en una posición que son:
El ligamento útero-ovárico: va desde la porción medial del ovario al fondo del útero.
El ligamento suspensorio: se dirige del ovario a la pared abdominal.
El meso ovárico: se une a lo largo del útero.

Las hormonas que presenta el ovario son los estrógenos, quienes son los responsables del crecimiento del endometrio durante la fase proliferativa el ciclo menstrual, la progesterona, que es la hormona que evita el desprendimiento del endometrio rico en glucógeno durante la fase secretora del ciclo menstrual y la inhibina, que impide la secreción de la FSH desde la hipófisis. Con ayuda de estas hormonas el óvulo acabará implantándose en el endometrio. También en el ovario se producen cantidades insignificantes de Testosterona. Referencia: Embriología Clínica, Keith Moore, 8.ª edición.

 

La oforectomía es el proceso quirúrgico que consiste en la extirpación de uno o los dos ovarios. se denomina entonces ooforectomía uni o bilateral. Esta operación se puede realizar a través del abdomen por cirugía laparoscópica o bien por cirugía convencional. Cuando es de ambos ovarios deja a la mujer imposibilitada de producir óvulos y hormonas entrando ésta en menopausia de origen quirúrgico. En los casos en la que la paciente es portadora de un tumor ovárico no canceroso se saca sólo el ovario afectado pudiendo el ovario restante suplir todas las funciones. En caso de quistes ováricos benignos, generalmente se extirpa sólo el quiste.

 

Óvulo

 

Los óvulos son las células sexuales o gametos femeninos. Son células grandes, esféricas e inmóviles. Desde la pubertad, cada 28 días aproximadamente, madura un ovocito en uno de los ovarios y pasa a una de las trompas de falopio, durante el denominado ciclo menstrual, este cuando se fecunda por un espermatozoide se convierte en un cigoto.

Fueron descubiertos por primera vez en 1827, por el biólogo Karl Ernst von Baer, quien luego de realizar experimentos de cruce de mamíferos, logró identificarlos como el gameto femenino.

 

En los animales, incluido Homo sapiens, el óvulo es el gameto femenino (célula sexual femenina), una célula haploide producida por el ovario portadora del material genético y capaz de ser fecundada por un espermatozoide, formándose entonces un cigoto.

 

Los óvulos son células haploides formadas en los ovarios por la subdivisión por meiosis de un ovocito primario en dos ovocitos secundarios, y éstos en un óvulo y dos "cuerpos polares". Este proceso, llamado ovogénesis, se manifiesta macroscópicamente a través del proceso periódico de la ovulación.

La primera de las dos divisiones meióticas —que reduce el número de cromosomas— se inicia durante el desarrollo embrionario y queda interrumpida durante la profase. Se reanuda a partir de la pubertad, cuando en cada ciclo madura un ovocito y el folículo que lo envuelve, completándose la primera división —que produce un ovocito secundario— e iniciándose la segunda. La segunda división meiótica —que genera el óvulo maduro— queda a su vez interrumpida, y no se completa hasta que no ocurre la fecundación, si es que ésta llega a producirse. Luego de completar la meiosis de las ovogonias, además de un ovocito se habrán formado dos cuerpos polares, el primero siendo la célula hermana del ovocito secundario, y el segundo la del óvulo.

Mientras los cuerpos polares son células relativamente pequeñas, los óvulos son las células haploides más voluminosas del cuerpo humano. La membrana plasmática de un ovocito se llama ovolema y tiene un papel importante en el proceso de la fecundación.

 

Fecundación

 

La fecundación, también llamada singamia, es el proceso por el cual dos gametos (masculino y femenino) se fusionan durante la reproducción sexual para crear un nuevo individuo con un genoma derivado de ambos progenitores. Los dos fines principales de la fecundación son la combinación de genes derivados de ambos progenitores y la generación de un nuevo individuo.

 

En el caso de las plantas con semilla, se debe diferenciar el fenómeno de la fecundación propiamente dicho (unión íntima de dos células sexuales hasta confundirse sus núcleos respectivos y, en mayor o menor grado, sus citoplasmas), del proceso biológico que lo antecede: la polinización, en el que los granos de polen, desarrollados en las tecas que contiene cada antera de un estambre (hoja reproductora masculina), son transportados por el viento o los insectos a los estigmas, donde germinan emitiendo un tubo polínico que crece hacia el ovario. En este caso no se trata de gametos, sino de esporas, pues cada grano de polen contiene dos gametos o células reproductoras masculinas, que son transportadas a un carpelo (hoja reproductora femenina) de otra flor (polinización cruzada) o de la misma flor (autopolinización).

 

Proceso

 

Los detalles de la fecundación son tan diversos como las especies; sin embargo, existen cuatro eventos que son constantes en todas ellas:
1.El primer contacto y reconocimiento entre el óvulo y el espermatozoide, que en la mayor parte de los casos es de gran importancia para asegurar que los gametos sean de la misma especie.
2.La regulación de la interacción entre el espermatozoide y el gameto femenino. Solamente un gameto masculino debe fecundar un gameto femenino. Esto puede lograrse permitiendo que sólo un espermatozoide entre en el óvulo, lo que impedirá el ingreso de otros.
3.La fusión del material genético proveniente de ambos gametos.
4.La formación del cigoto y el inicio de su desarrollo.

 

Modalidades

 

Según las similitudes y diferencias entre los gametos
Fecundación isogámica: Unión de dos gametos idénticos en tamaño y estructura. Ocurre solamente en algunos grupos como los protozoa.
Fecundación anisogámica: Unión de dos gametos distintos, tanto en tamaño como en estructura, uno masculino y otro femenino. Ocurre en la mayor parte de los grupos.
Fecundación oogámica: gametos muy distintos: el femenino es grande e inmóvil y aporta todas las reservas nutritivas al cigoto, mientras que el masculino es pequeño y móvil.

 

Según los individuos participantes
Fecundación cruzada: fecundación en la que cada gameto procede de un individuo distinto. En algún raro caso, dos individuos se fecundan mutuamente, como ocurre en los caracoles terrestres (o. Pulmonata).
Autofecundación: cuando los dos gametos proceden del mismo individuo. En las plantas angiospermas, cuyas flores suelen ser hermafrodita, es frecuente la autofecundación, casi siempre combinada con la fecundación cruzada. En algunas especies coexisten con las normales ciertas flores especiales que no se abren, y se produce la fecundación dentro del capullo (cleistogamia).

Fecundación interna: los espermatozoides llamados introespermatozoide, es un tipo de espermatozoide avanzado (su morfología es de una cabeza que contiene al núcleo y al acrosoma, un cuello donde están los centríolos, la pieza media que es el flagelo rodeado de vainas mitocondriales, y finalmente la pieza terminal que es la continuación del flagelo pero rodeado de vainas fibrosas), estos pasan al cuerpo de la hembra inyectados por órganos copuladores en el curso de un acoplamiento, o bien son tomados por la hembra en forma de un espermatóforo liberado previamente por el macho. Es cuando la unión de los dos gametos o células sexuales (espermatozoide y óvulo) se realiza dentro del cuerpo de la madre en el útero o matriz, de acuerdo a ello los animales se clasifican en:

1.Ovíparos: fecundación interna y desarrollo embrionario externo dentro de un huevo provisto de nutrientes y cáscara calcárea, por ej., los Monotremas (ornitorrinco, equidnas), muchas especies de invertebrados, reptiles y aves.
2.Ovovivíparos: fecundación interna y desarrollo embrionario incompleto, abandonan el cuerpo de la madre cuando aún son fetos para completar su desarrollo fuera del cuerpo materno, por ej., los Marsupiales (comadrejas, zarigüeyas, canguros). El marsupio (bolsa membranosa) contiene las glándulas mamarias para la alimentación de las crías.
3.Vivíparos: fecundación interna y desarrollo embrionario interno, por ej., los Euterios o mamíferos.

Fecundación externa: propia de los animales acuáticos, existen dos tipos de espermatozoides para la fecundación externa: el acuaespermatozoide que es aquel emitido libremente por el organismo al medio acuático donde vive y que fecunda huevos también libres, y el espermatozoide endoacuático, que también es emitido al medio acuático pero es dirigido por las corrientes inhalantes o de alimentación de la hembra, para fecundar los huevos emitidos por esta y que se mantienen para su incubación fuera del tracto genital. Estos espermatozoides son de tipo primitivo (su morfología se basa en un acrosoma en forma de capuchón, un núcleo subesférico, un número pequeño de mitocondrias específicas con crestas mitocondiales y una cola o flagelo cuya organización es en microtúbulos en 9 pares externos y 1 interno que es originado por un centríolo distal). Es llevada a cabo por casi todos los invertebrados marinos y las siguientes especies:

1.Peces: en la reproducción, los óvulos son abandonados por la hembra en el agua al azar y son inmediatamente fecundados por el macho. La fecundación es externa porque ocurre en el agua. Los huevos quedan flotando en el agua, algunos caen y se fijan en el fondo, pero la mayoría sirven de alimento a otros peces. Hay una especie de peces, como los tiburones y los peces martillo, que tienen fecundación interna, es decir, que se realiza dentro del cuerpo de la hembra.
2.Anfibios: son ovíparos y efectúan una fecundación externa. Los machos abrazan a las hembras y éstas al pasar uno o dos días, sueltan los óvulos en el agua. Luego el macho deposita sus espermatozoides sobre los óvulos para lograr la fecundación y el posterior desarrollo de los mismos. Los huevos son blandos y sin cáscara, como éstos se secan rápidamente, los depositan en el agua o en sitios húmedos. Las crías no se parecen a sus padres, tienen aspecto de pececillos y respiran como los peces. Cambian de forma, es decir, sufren metamorfosis. Pasan de un estado de renacuajo, donde no tienen patas, a la forma adulta adquiriendo las cuatro patas.

 

Reconocimiento entre los gametos masculino y femenino

Se producen los siguientes pasos:

1.Quimio-atracción desde el gameto femenino hacia el masculino, por medio de la secreción de moléculas solubles que atraen al espermatozoide. En un gran número de especies los espermatozoides son atraídos hacia el gameto femenino, a través de la secreción de una sustancia química por parte de este último.
2.Exocitosis de la vesícula acrosómica del gameto masculino de modo que se puedan liberar las enzimas contenidas en esta vesícula.
3.Unión del gameto masculino a la capa extracelular que recubre el óvulo. El espermatozoide se une primero al gameto femenino, ocurriendo después la liberación del contenido de la vesícula acrosómica.
4.Paso del espermatozoide a través de la matriz extracelular (membrana vitelina en el erizo de mar; zona pelúcida en mamíferos) que recubre al óvulo.
5.Fusión de las membranas celulares del gameto femenino y masculino.

 

Fecundación en mamíferos

 

La fecundación en mamíferos es interna. El papel que juega el tracto reproductivo femenino es muy importante porque facilita que los espermatozoides lleguen a la trompa de Falopio (a la ampolla específicamente), gracias al movimiento muscular que ejerce el útero.

 

Cuando los espermatozoides alcanzan la ampolla, adquieren competencia (la pueden perder si se quedan alrededor de esta demasiado tiempo). Los espermatozoides pueden tener diferentes porcentajes de supervivencia dependiendo de su localización dentro del tracto reproductivo femenino.

 

En mamíferos, la fertilización hace que se active el proceso por el cual se completa la meiosis en el huevo y el juego de cromosomas de la madre se convierte en el pronúcleo del huevo.

El huevo está cubierto de varias capas: la membrana plasmática, gránulos corticales y la zona pelúcida. El esperma es móvil, está diseñado para activar el huevo y al mismo tiempo insertar su núcleo al citoplasma del huevo. Tanto el huevo como el espermatozoide están estructuralmente especializados para la fertilización. El huevo está especializado en prevenir la fertilización de más de un espermatozoide, mientras que el espermatozoide está especializado en promover la penetración al huevo. Al penetrar el espermatozoide, se activa un mecanismo de bloqueo en el huevo en el cual se previene que otro espermatozoide entre (bloqueo de polispermia). Esto es necesario porque si más de un espermatozoide entrara en el huevo, habría juegos extra de cromosomas y centrosomas, resultando en un desarrollo anormal.

 

Proceso de capacitación

 

Después de la entrada del esperma en el tracto reproductivo femenino ocurre un proceso de capacitación, el cual busca facilitar la fertilización removiendo ciertos factores inhibitorios y barreras. La capacitación como tal, se refiere a los cambios fisiológicos por los cuales el espermatozoide llega a ser competente para fecundar el gameto femenino. Los cambios moleculares de la capacitación son todavía muy desconocidos. Hasta el momento se han identificado cuatro cambios importantes:
1.Alteración de la membrana celular del espermatozoide, eliminación de colesterol por proteínas de albúmina en el tracto reproductivo femenino. Esto al parecer aumenta el pH que permite que el espermatozoide experimente acción acrosómica.

2.También se pierden hidratos de carbono en la superficie espermática, lo cual al parecer facilita el reconocimiento para las proteínas de la zona pelúcida.
3.El potencial de la membrana celular del espermatozoide se vuelve más negativo cuando los iones de potasio dejan el espermatozoide. Al parecer facilita que los canales de calcio se abran y así entra el calcio al espermatozoide. Los iones de bicarbonato y calcio están relacionados con la producción de cAMP y facilitan los eventos de fusión de membrana.
4.Fosforilación de proteínas

 

Se ha documentado (Timothy Smith 1998 y Susan Suárez 1998) que antes de ingresar a la ampolla de la trompa de Falopio donde ocurre la fertilización los espermatozoides sin capacitarse se unen a las membranas de las células de la trompa en el istmo hasta que completan la capacitación y se desprenden. Al parecer esta unión temporal alarga la vida de los espermatozoides y vuelve más lenta la capacitación. Esto podría tener como objetivo evitar la poliespermia, y maximizar la probabilidad de que hayan espermatozoides en la ampolla para encontrar el gameto femenino cuando la eyaculación ocurrió días antes de la ovulación.

 

Motilidad de los espermatozoides

 

En distintas regiones del tracto reproductivo femenino se secretan distintas moléculas, las cuales pueden influenciar la motilidad de los espermatozoides. Por ejemplo, en algunos casos de roedores, los espermatozoides al pasar del útero a las tropas se Falopio se hiperactivan, nadando a velocidades mayores. La hiperactivación parece estar relacionada con cAMP de un canal de calcio en la cola de los espermatozoides. Esto facilita la motilidad a través de fluidos viscosos como los que se encuentran en las trompas de Falopio. La hiperactividad y la hialuronidasa permite que los espermatozoides atraviesen la capa del cúmulo.

 

Otros factores secretados en el oviducto proporcionan el componente direccional del movimiento de los espermatozoides, se especula que estos factores quimiotácticos son secretados por el folículo ovárico. También se ha visto que solo los espermatozoides capacitados logran ser atraídos por el fluido folicular quimiotáctico.

Barreras a superar por los espermatozoides

 

La capacitación permite al espermatozoide sobrepasar varias barreras y lograr la fecundación. La primera barrera al llegar al huevo es una capa de células cúmulus en ácido hialurónico. La actividad de la hialuronidasa en la superficie de la cabeza del espermatozoide lo ayuda a penetrar esta barrera. La segunda barrera es la zona pelúcida, la cual es una capa de glucoproteínas. El espermatozoide logra penetrar esta barrera gracias a la reacción acrosómica (liberación de contenidos de la vesícula acrosómica ubicada en la cabeza del espermatozoide).

 

La zona pelúcida

 

La zona pelúcida juega un papel análogo a la membrana vitelina de los invertebrados. Esta matriz extracelular, la cual es sintetizada por el ovocito tiene dos funciones principales: unir el espermatozoide y comenzar la reacción acrosómica. Esta capa de la zona pelúcida tiene tres glucoproteínas principales ZP1, ZP2 y ZP3. Esta última es un receptor especie-específica para la unión del espermatozoide.

 

Unión del espermatozoide con el huevo

 

La membrana celular que recubre la cabeza del espermatozoide tiene varias proteínas (un ejemplo es la SED1), estas proteínas se pueden unir cientos de glucoproteínas de ZP3 de la zona pelúcida (por cadenas de carbohidratos enlazadas por serina y treonina. Al experimentar la reacción acrosómica sobre la zona pelúcida, los espermatozoides concentran sus enzimas proteolíticas sobre el punto de adhesión y digieren un agujero a través de esta capa extracelular. Cuando ZP3 se enlaza a los receptores en la membrana celular del espermatozoide se activa la reacción acrosómica. Una de las proteínas del espermatozoide enlazada es la galactosiltranferasa-I, una enzima intramembranosa cuyos sitios activos miran hacia el exterior y se une a los residuos de carbohidratos de la ZP3. Esto a la vez activa las proteínas G específicas de la membrana del espermatozoide, las cuales activan una cascada que abre los canales de calcio y provoca la exocitosis del contenido acrosómico, esto está mediado por el calcio de la vesícula acrosómica.

 

El contenido acrosómico incluye β-N-acetilglucosaminidasa y varias proteasas las cuales rompen cadenas de oligosacáridos de las glucoproteínas de la zona pelúcida. Esto permite que el espermatozoide perfore la zona pelúcida y se acerque a la membrana plasmática del huevo. Para la perforación continua sin perder la adhesión con la matriz extracelular se debe logar una unión secundaria a la zona pelúcida, a través de ZP2.

 

La reacción acrosómica también expone unas proteínas de la superficie del espermatozoide que se pueden unir con la membrana del huevo y las cuales permiten la fusión de ambas membranas. Otro componente importante es la proteína fertilina la cual se une a un receptor tipo integrina en la membrana. Un receptor del huevo para reconocer el espermatozoide es la proteína CD9 la cual inicia la integración huevo-espermatozoide y que luego es un factor crítico en la fusión de los miocitos (precursores musculares) para formar el miotubo multinucleado del músculo estriado. En mamíferos el espermatozoide no contacta al gameto femenino en su extremo, sino sobre el costado de la cabeza, en la región dominio ecuatorial de la cabeza del espermatozoide.

 

Para evitar la polispermia, apenas llega el primer espermatozoide a la membrana plasmática del huevo y comienza la integración, se liberan los gránulos corticales los cuales contienen enzimas que evitan la unión de otros espermatozoides con la zona pelúcida. A diferencia de otros organismos como los erizos de mar, en mamíferos no se presenta un cambio de potencial de membrana.

 

Activación del huevo a partir de la fertilización

La activación del huevo a partir de la fertilización activa una serie de eventos que resultan en el comienzo del desarrollo. Los eventos principales son: el huevo completa meiosis, se unen los núcleos del huevo y el espermatozoide para formar un cigoto diploide, y el huevo fertilizado entra a mitosis. En el caso de ratones y humanos las membranas de los pronúcleos desaparecen antes de la unión de estos.

 

Al igual que en erizos de mar la activación del huevo está relacionado con la liberación de iones libres de calcio en el huevo (produciendo una ola de calcio la cual es necesaria y suficiente para comenzar el desarrollo). La ola de calcio comienza en el punto por el cual entró el espermatozoide y cruza todo el huevo. Hay oscilaciones en la concentración de calcio por varias horas después de la fertilización. El mecanismo por el cual se inicia la liberación de calcio no es conocido, pero se cree que el espermatozoide induce factores específicos de proteína que inicia la liberación de calcio después de la fusión de los gránulos corticales. Al aumentar las concentraciones de calcio se inicia el desarrollo del huevo fertilizado al activar proteínas relacionadas con el ciclo celular.

 

Resumen

 

Este proceso se desarrolla mediante los siguientes pasos:
1.Se considera que los espermatozoides son atraídos quimio-tácticamente hacia el gameto femenino, mediante moléculas emitidas por células de los folículos alrededor de éstas.
2.Los espermatozoides, con el acrosoma intacto, atraviesan la zona del cúmulo y se unen de manera específica a la zona pelúcida o cubierta extracelular del óvulo. Se han identificado tres proteínas que están relacionas con la unión del espermatozoide a esta matriz; ZP1, ZP2 y ZP3. Esta última actúa como el principal y más importante receptor de los gametos masculinos, además de la habilidad que tiene de inducir la reacción acrosómica.
3.Después de la unión, el espermatozoide llevará a cabo la reacción acrosómica, a través de una exocitosis celular.
4.Debido a esta reacción, el espermatozoide puede ahora perforar la zona pelúcida, pasar a través de ella y llegar a la membrana celular del óvulo. El paso por medio de las diferentes capas de membranas extracelulares del óvulo depende únicamente del movimiento propio del gameto masculino, ayudado por enzimas del acrosoma.
5.Al finalizar el proceso, el espermatozoide se une a la membrana plasmática del óvulo y se fusiona con esta.

 

Fecundación en el ser humano

 

El proceso de fecundación se inicia con el contacto entre los gametos. Dicho encuentro ocurre en las trompas de Falopio del aparato genital femenino, habitualmente en la región de la ampolla uterina.

 

Primero el espermatozoide penetra la corona radiada del ovocito II, hasta entrar en contacto con la zona pelúcida. Esto da origen a la reacción acrosómica en la cabeza del espermatozoide, que le permite entrar a la zona pelúcida. Tanto la cola del espermatozoide como enzimas de la mucosa tubárica contribuyen con la hialuronidasa acrosómica para abrirle el paso al espermatozoide por la zona pelúcida. Además de la hialuronidasa, otras enzimas del acrosoma pueden contribuir a la penetración de la zona pelúcida: ciertas esterasas, acrosinas como la arrocina y la neuraminidasa. Se necesita más de un espermatozoide para lograr fecundar al ovocito. La red de la zona granulosa no es fácil de atravesar para un espermatozoide. Los espermatozoides tienen haluiorinasa para facilitar el paso hasta llegar a la zona pelúcida. Algunos espermatozoides van soltando la cápsula de la vesícula acrosómica para dejar un camino. Es imprescindible poseer el acrosoma intacto para formar el ovocito, pues sin acrosoma, el espermatozoide no podrá atravesar la membrana del óvulo. Por lo tanto se necesitan espermatozoides que liberen sus enzimas antes de llegar al ovocito para que estas degraden la zona granulosa y así algún espermatozoide consiga llegar a la zona pelúcida con su acrosoma intacto y pueda entonces fecundar al ovocito.

 

Cuando el espermatozoide se encuentra con la zona pelúcida se une a ella. Se produce entonces la reacción acrosómica inducida o la proteína ZP3. La membrana celular del espermatozoide se fusiona con la membrana exterior del acrosoma y el contenido se libera a través de unos poros. Las enzimas liberadas (acrosina principalmente, parecida a la tripsina) van disolviendo la zona pelúcida y permitiendo el paso del espermatozoide empujado por el flagelo a una velocidad de una micra por minuto. La zona pelúcida tiene entre 17 ± 4.0 μm; es decir, que atraviesa la zona entre 10 y 30 minutos.

 

La unión a la zona pelúcida es un paso decisivo de la fecundación. Cuando la reacción ha terminado el espermatozoide está recubierto por la membrana interna del acrosoma. Este cambio es esencial para el contacto posterior con el ovocito. La zona postacrosómica entra en contacto con las microvellosidades del ovocito. A continuación se funden las membranas y entran en contacto los citoplasmas. El contenido del espermatozoide entra dentro del citoplasma del ovocito. Sin una correcta reacción acrosómica la zona postacrosómica no entra en contacto de forma adecuada con el ovocito.

 

Tanto la pieza media como el flagelo del espermatozoide pueden entrar en el ovocito. Tan pronto como un espermatozoide aborda el ovocito se debe evitar la entrada de otro para evitar la polispermia. Esto se provoca con dos mecanismos:
1.La unión dispara una veloz ola despolarizadora en el ovolema que altera la superficie. Una entrada masiva de iones Na+ impide nuevas fusiones de membrana. En un bloqueo temprano, inmediato y transitorio.

2.Una segunda oleada despolarizadora provocada por iones Ca++ provoca el vaciado de miles de vesículas corticales al espacio perivitelino. Son lisosomas que contienen numerosas enzimas que endurecen la zona pelúcida. El endurecimiento impide de forma permanente la entrada de más espermatozoides y protege al cigoto.

 

Es notable la capacidad que tienen los zooides para levantar el segundo bloqueo meiótico, que imposibilitaba al ovocito II a continuar con el proceso de meiosis. Una vez que el zooide penetra la zona pelúcida y toma contacto con la membrana plasmática del ovocito II, se produce una intensificación del metabolismo respiratorio de esta célula, se forma el segundo cuerpo polar, que es una célula más pequeña y sin material genético, producto de la conclusión del proceso meiótico.

 

A partir del momento de la fecundación se restablece el número cromosómico y se define el sexo del embrión, según si el espermatozoide porta un cromosoma X o un cromosoma Y (los ovocitos sólo pueden llevar un cromosoma X).

 

Es común la idea de que para fecundar a un único ovocito se necesita un solo espermatozoide. Se sabe que es necesaria la aportación de varios espermatozoides para poder fecundar un ovocito. La hialurasa se secreta solamente si el espermatozoide llega a la zona pélucida, pero a veces hay espermatozoides que llevan a cabo la reacción acrosómica antes de tiempo, de forma que van degradando el ácido hiarulónico que rodea al ovocito, van despejando el camino a otros espermatozoides. Así pues, se necesitan varios espermatozoides para llegar a fecundar un único ovocito. Además, el movimiento hiperactivo conjunto se cree que también ayuda en la penetración en el ovocito.

 

Otra duda que podría surgir es si las mitocondrias y la cola del espermatozoide entran al citoplasma del ovocito, ya que se conoce que las mitocondrias del individuo adulto proceden de la madre. Se sabe que tanto las mitocondrias como la cola entran en el ovocito pero, una vez dentro, tiene lugar la degradación activa de las mitocondrias paternas y la eliminación del flagelo. Existen casos en los que algunas mitocondrias del espermatozoide no son eliminadas y quedan presentes en algunos tejidos del feto, esto conduce a raras enfermedades genéticas.

Huevo o cigoto

Después de haber ocurrido la fecundación el cigoto (previamente llamado óvulo cuando el espermatozoide hace el ingreso y se ha reanudado la metafase II) comienza a experimentar una serie de sucesos como la segmentación que son las divisiones celulares y se mantiene el tamaño del huevo, se producen los blastómeros y en la gastrulación ocurre el desplazamiento de los blastómeros, se origina la zona animal y la zona vegetal. Puede formarse el blastocele( cavidad de la blástula)y se originan los ejes principales: eje anterior-posterior, eje dorsal-ventral y eje lateral izquierdo-derecho. Los huevos se clasifican según la existencia o no de vitelo (alecíticos, sin vitelo, y endolecíticos), según la cantidad de vitelo (oligolecíticos, si tienen cantidad mínima de deutoplasma, homolecíticos o isoleucítico si el vitelo está distribuido homogéneamente, mesolecítico o heterolecítico, su el vitelo esta en una mayor cantidad y se concentra en determinadas regiones del huevo y macrolecíticos si tienen gran cantidad de vitelo en todo el huevo)

Los términos fecundación y concepción.

 

Si bien de unos años a la fecha se ha querido distanciar estos términos para referirse como etapas distintas del proceso de gestación,6 los términos fecundación y concepción han sido considerados como sinónimos, en tanto que la palabra fecundación hace referencia a todo el proceso desde que los espermatozoides entran al útero, viajan y encuentran al óvulo. En cambio, concepción es el momento exacto en el que el espermatozoide entra en el ovocito y desencadena una serie de cambios que darán lugar al desarrollo del embrión.

En el Diccionario médico-biológico, histórico y etimológico, editado por la Universidad de Salamanca, se define a la concepción como el comienzo del embarazo, abarcando la unión del óvulo y el espermatozoide, y en anidamiento o implantación del huevo en el útero. Su origen viene del latín "con- unión, contacto, acción completa; cep- coger, recibir; y tion- acción.

 

Anovulación

 

Un ciclo anovular es un ciclo durante el cual los ovarios no pueden soltar un óvulo. Por lo tanto, la ovulación no ocurre. Sin embargo, una mujer que no ovula en cada ciclo menstrual no está necesariamente en la menopausia. Una anovulacion crónica es una causa común de infertilidad.

Además de la alteración de períodos menstruales y de la infertilidad, la anovulación crónica puede causar o exacerbar otros problemas a largo plazo, por ejemplo hiperandrogenismo u osteopenia. Desempeña un papel fundamental en los desequilibrios y las disfunciones múltiples del síndrome ovario poliquístico.

Es de hecho posible restaurar la ovulación usando una medicación apropiada, y la ovulación se restaura con éxito en aproximadamente el 90% de casos. El primer paso es la diagnosis de la anovulación. La identificación de la anovulación no es fácil; al contrario de lo que se cree comúnmente, las mujeres que experimentan la anovulación todavía tienen períodos (más o menos) regulares. En general, las pacientes notan que hay un problema solamente cuando han intentado concebir.

Marcar las temperaturas es una manera útil de proporcionar pistas tempranas sobre la anovulación, y puede ayudar a los ginecólogos en su diagnosis.

 

Causas

 

Desequilibrio hormonal o químico

 

Ésta es la causa más común de la anovulación y se cree que representa aproximadamente el 70% de todos los casos. Cerca de la mitad de las mujeres con desequilibrios hormonales no producen suficientes folículos para asegurar el desarrollo de un óvulo. Esto podría ser causado por la falta de secreciones hormonales de la glándula pituitaria o del hipotálamo. La glándula pituitaria controla la mayoría de las demás glándulas hormonales en el cuerpo humano. Por lo tanto, cualquier mal funcionamiento de la pituitaria afecta a otras glándulas bajo su influencia, como los ovarios. Esto ocurre en alrededor del 10% de los casos. Las Glándulas mamarias también son controladas por la glándula pituitaria, que puede afectar también la lactancia materna. El hipotálamo controla la glándula pituitaria. En el 10% de los casos, alteraciones en las señales químicas del hipotálamo puede afectar gravemente a los ovarios. Hay otras anomalías hormonales sin relación directa con los mencionados anteriormente que pueden afectar la ovulación. Por ejemplo, las mujeres con hiper- hipotiroidismo algunas veces tienen problemas de ovulación. La disfunción Tiroidea puede detener la ovulación, trastornando el equilibrio natural de las hormonas reproductivas del cuerpo.El síndrome de ovario poliquístico (también conocido como síndrome de Stein-Leventhal) e hiperprolactinemia también pueden causar ciclos anovulatorios por desequilibrios hormonales.

 

Problema funcional

 

Esto explica aproximadamente el 10-15 % de todos los casos de anovulación.

1. Los ovarios pueden dejar de trabajar en aproximadamente el 5 % de casos. Esto puede ser porque los ovarios no contienen huevos. Sin embargo, un bloqueo completo de los ovarios es raramente una causa de la infertilidad. Los ovarios bloqueados pueden comenzar a funcionar otra vez sin una explicación médica clara.

2. Un sobresalto emocional significativo puede afectar temporalmente el funcionamiento del cerebro y puede llevar a la disfunción del hipotálamo. Sin embargo, esto no es tan común como se puede pensar.

 

3. En algunos casos, el huevo pudo haberse madurado correctamente, pero el folículo pudo no haber podido estallar (o el folículo pudo haber estallado sin la liberación del huevo). Esto es llamado luteinized el síndrome de folículo no roto (LUFS). Doctor Letouzey de Arnaud de Villeneuve Hospital (CHU) ha descrito el caso de una pareja con este desorden que pasa Fertilización In Vitro, y habla de los diferentes acercamientos que uno podría considerar para tal diagnóstico.

 

4. El daño físico a los ovarios, o los ovarios con los quistes múltiples, puede afectar a su capacidad de funcionar. Esto se llama ovárico distrofia. Los pacientes de quienes están sufriendo síndrome de Stein-Leventhal (también designado síndrome policístico del ovario, o PCOS) pueden también sufrir del anovulscion. Hasta el 90 % de casos de anovulación es causado por PCOS; este síndrome es por lo general hereditario

 

5. La pérdida de peso anorexia también puede causar el desequilibrio hormonal, llevando a la ovulación irregular (des-ovulación). Es posible que este mecanismo se desarrollara para proteger la salud de la madre. Un embarazo donde está débil la madre podría plantear un riesgo a la salud de ella y del bebé. Por otra parte, el exceso de peso puede también crear disfunciones ováricas. El Dr. Barbieri de la Facultad de Medicina de Harvard ha indicado que los casos del anovulación son muy frecuentes en mujeres con un BMI (índice de masa corporal) por encima de 27 kg/ m². Desafortunadamente, no sólo el exceso de peso tiene un impacto negativo encendido ovulación sí mismo, pero también en eficacia del tratamiento y resultados del ARTE (técnica reproductiva ayudada).

 

Detección

 

Señales y Síntomas

Anovulación se asocia generalmente por síntomas específicos. Sin embargo, importante observar que no son necesariamente todos exhibidos simultáneamente.

1.Amenorrea (ausencia del periodo menstrual) le ocurre al 20% en mujeres con disfunción ovulatoria.

2.Infrecuencias y la menstruación ligera ocurre alrededor del 40% en mujeres con disfunción ovulatoria.

3.La menstruación irregular, donde 5 o más ciclos menstruales al año son de 5 o más días más cortos o más largos que el promedio del ciclo normal.

4.La ausencia de mastodina (dolor o sensibilidad del seno) ocurre en alrededor de un 20% en mujeres con problemas ovulatorios.

5.El aumento del vello facial y del cuerpo (esto es relativamente más fácil de tratar, y es a menudo asociado con el síndrome de ovarios poliquísticos)

 

Conciencia de la fertilidad y medida de la LH

Los métodos de conciencias de la fertilidad, basados en síntomas, pueden utilizarse para detectar la ovulación o para determinar que los ciclos son anovulares. Trazar el ciclo menstrual puede hacerse a mano, o con la ayuda de los diversos monitores de la fertilidad. Los registros de una de las señales de conciencia de fertilidad primaria- la temperatura corporal basal -puede detectar la ovulación al identificar el cambio en la temperatura que ocurre después de la ovulación. Se reconoce como la manera más confiable de confirmar si ha ocurrido la ovulación. Las mujeres pueden también utilizar equipos para predecir la ovulación (ovulation predictor kits) (OPKs) que detectan el aumento en niveles de hormona luteinizina(HL) que indica generalmente la ovulación inminente. Para algunas mujeres, estos dispositivos no detectan el aumento de la HL, o los altos niveles de la LH pobre indicador de la ovulación; esto es particularmente común en mujeres con PCOS. En estos casos, los OPKs y esos monitores de fertilidad que se basan en la HL pueden mostrar resultados falsos, con un número creciente de positivos falsos o de negativos falsos. El Dr. Freundl de la universidad de Heidelberg sugiere que las pruebas que utilizan la HL de referencia, a menudo carencen sensibilidad y especificidad.

 

Tratamiento

 

Los tratamientos disponibles para inducir la ovulación son por lo general bastante eficientes. Los ovarios son relativamente fáciles de estimular y en el 90% de los casos, la ovulación puede inducirse gracias a un medicamento conveniente. La Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) advierte que el objetivo de la inducción de la ovulación debe ser la mono-ovulación y no sobre-estímulo de los ovarios. Los riesgos asociados a embarazos múltiples son mucho más altos que en los embarazos únicos; las incidencias de la muerte perinatal son siete veces más alta en nacimientos de trillizos y cinco veces más alta en nacimientos de gemelos que los riesgos asociados a un embarazo único. Por lo tanto, es importante adaptar el tratamiento a cada paciente individual.

 

1. El medicamento que se utiliza más comúnmente para tratar la anovulación es el citrato de clomifeno (o clomid), el cual ha estado en uso desde 1960. Fue utilizado por primera vez para tratar casos de oligomenorrhea, y luego fue aplicado al tratamiento de la anovulación. Es relativamente fácil y conveniente de usar: factores que contribuyeron a su éxito. El citrato de clomifeno tiene un papel antiestrogénico, y aparenta estimular la pituitaria y por lo tanto afecta la función ovárica. Además, tiene un efecto en la calidad del moco cervical y de la mucosa uterina, lo cual puede afectar la penetración y supervivencia de la esperma, y a ello se debe su administración temprana durante el ciclo menstrual. El citrato de clomifeno es un inductor muy eficiente de la ovulación, y tiene un índice de éxito del 67%. Sin embargo, tiene solamente un índice de éxito del 37% en la inducción del embarazo. El Dr. Kousta de la Universidad Imperial, Londres explica que esta diferencia puede ser debido al efecto antiestrogénico que el citrato del clomifeno tiene en el endometrio, el moco cervical, el flujo de sangre uterino, así como la resultante disminución de la movilidad del las trompas de falopio y la maduración de los oocitos.

 

2. Otra molécula antiestrogénica llamada tamoxifen es a menudo utilizada en la prevención y tratamiento del cáncer de mamas. Por consiguiente, también puede utilizarse para tratar pacientes que tienen una reacción al citrato de clomifeno.

 

3. La gonadotropina coriónica humana (hCG) es una molécula que estructuralmente es similar a la hormona luteinizante (LH). La LH es segregada por la pituitaria justo antes de que ocurra la ovulación, mientras que la hCG es liberada durante el embarazo. Por sí sola, la hCG no es muy efectiva para inducir la ovulación, pero cuando se combina con el citrato de clomifeno, es mucho más efectiva. Los resultados asociados con este método se han descrito como “muy alentadores”. La HCG debe administrarse únicamente en ciertos puntos en el ciclo, durante el periodo de ovulación, y sólo si el diagnóstico de infertilidad ha indicado que el problema está relacionado con la liberación del óvulo.

 

4. La gonadotropina menopáusica humana (hMG) es un tratamiento bastante fuerte para la infertilidad. Consiste en la combinación de LH con FSH. A partir de la menopausia, el cuerpo comienza a segregar LH y FSH en grandes cantidades debido a la desaceleración de la función ovárica. Este exceso de hormonas no es utilizado por el cuerpo y es eliminada a través de la orina. Por lo tanto, la HMG se obtiene de la orina de mujeres menopáusicas. Luego la orina pasa por un proceso de purificación y un tratamiento químico. La hMG que se obtiene como resultado induce la estimulación de varios folículos ováricos. Esto aumenta el riesgo de producir varios oocitos durante el mismo ciclo, y por ende, el riesgo de embarazos múltiples.

 

5. La hormona foliculoestimulante (FSH o FSH recombinante) es utilizada hoy en día en reemplazo de la hMG. Aunque hMG es una combinación de FSH y LH, FSH es el único componente activo que tiene un efecto sobre la ovulación. Sin embargo, hasta hace poco, no había sido posible producir FSH pura. La FSH es administrada en la actualidad de manera similar a la hMG, en un punto específico durante el ciclo, y requiere monitoreo médico. Por lo tanto, es importante comprender totalmente el ciclo de la mujer, y ser capaz de anticipar con precisión las fechas de menstruación y ovulación. La FSH es algunas veces útil para mujeres que sufren de síndrome de ovario poliquístico.

 

6. La bomba de hormona liberadora de gonadotropina es usada para liberar dosis de GnRH de una manera pulsátil. Esta hormona es sintetizada por el hipotálamo e induce la secreción de LH y FSH por la pituitaria. La GnRH debe ser liberada de una manera pulsátil para imitar la secreción al azar del hipotálamo a fin de engañar la glándula pituitaria en la secreción de la LH y FSH. La bomba GnRH es del tamaño de una caja de cigarrillos y tiene un pequeño catéter. A diferencia de otros tratamientos, el uso de la bomba GnRH no suele dar lugar a embarazos múltiples. El doctor Filicori de la Universidad de Bolonia sugiere que esto pudiera ser porque las gonadotropinas están ausentes cuando se inicia el tratamiento, y por lo tanto las hormonas liberadas por la pituitaria (LH y FSH) aún pueden participar en el retro-control de la secreción de la gonadotropina, imitando el ciclo natural. Este tratamiento también puede ser usado en pacientes de bajo peso y/o anoréxicos; también ha sido utilizado en ciertos casos de hiperprolactimenia.

 

7. La bromocriptina actúa de una manera completamente diferente a los otros tratamientos mencionados anteriormente. Esta no induce la ovulación, pero reduce la producción de prolactina por la pituitaria. La bromocriptina sólo es prescrita en casos de superproducción de prolactina (hiperprolactinemia).

 

8. Los corticosteroides (por lo general encontrado en medicamentos antiinflamatorios) pueden ser usados para tratar la anovulación si es causada por una superproducción de hormonas masculinas por la glándula suprarrenal. Los corticosteroides por lo general son usados para reducir la producción de testosterona.

 

9. La metformina es una biguanida oral usada para tratar la diabetes tipo 2, que ha mostrado resultados muy prometedores en el tratamiento de pacientes con síndrome de ovario poliquístico (PCOS por sus siglas en inglés). El doctor Palomba de la Universidad Magna Graecia de Cantarazo indica que los resultados después de 6 ciclos del tratamiento con metformina son mejores que el tratamiento con el citrato de clomifeno para pacientes PCOS no obesos. Sin embargo, algunos expertos cuestionan la eficacia de la metformina; necesitan llevarse a cabo otros estudios antes de que su verdadera eficacia pueda ser evaluada. El Catedrático Adán Balen del Leeds General Infirmary nota que aun cuando los resultados del tratamiento prematuro con metformina fueran prometedores, su rol y los roles de otras moléculas similares en reducir los niveles de insulina en pacientes que sufren de PCOS no están muy claros. Un estudio reciente indica que el tratamiento con metformina es más apropiado que la diatermia ovárica. La metformina también puede ser administrada junto con el citrato de clomifeno y en este caso su eficacia es de 3.5 veces mejor que la del placebo.

 

10. Varios estudios indican que en algunos casos, un simple cambio de estilo de vida podría ayudar a pacientes que sufren de anovulación. El consultar un nutricionista, por ejemplo, podría ayudar a mujeres jóvenes que sufren de anorexia a ganar un poco de peso, que podría reanudar su ciclo menstrual. A la inversa, una mujer joven obesa que logra perder peso podría también aliviar el problema de anovulación (perdiendo sólo el 5% de la masa corporal podría ser bastante para reanudar la ovulación). Sin embargo, es ampliamente reconocido por los médicos que por lo general es muy difícil para los pacientes con PCOS pierdan peso.

 

Enfermedad pélvica inflamatoria

La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es una enfermedad infecciosa que afecta a la parte alta del aparato reproductor femenino interno (útero, ovarios y trompas de Falopio). Aparece por la ascensión de bacterias patógenas desde la vagina y el cuello uterino.

Etiología

Generalmente es producida a raíz de una enfermedad de trasmisión sexual de la vía genital baja (vagina y cérvix). La causa más frecuente es Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. En algunos casos de pacientes portadoras del dispositivo intrauterino (DIU) con enfermedad pélvica inflamatoria (EIP), se aisla Actynomices israelii y otras enfermedades de origen bacteriano (estafilococos, estreptococos) menos comunes. Sin embargo, la EPI también puede ser causada después de un aborto.

 

Causas

 

Dado que surge a partir de infecciones por bacterias transmitidas sexualmente que dañan los órganos sexuales femeninos, ya que es una enfermedad que extrae la mujer sexualmente activa y también se puede contraer en un parto o aborto. Es también más frecuente en mujeres que empezaron pronto a tener relaciones sexuales, o que no utilizan métodos anticonceptivos de barrera. El uso de anticonceptivos como los condones parece ser protector, ya que evitan que los gérmenes asciendan hacia la cavidad endometrial. Por último, y como se ha indicado en el apartado de etiología, el riesgo aumenta con la manipulación del cérvix o el útero, como es el caso del DIU, el legrado o la histerosalpingografía.

 

Síntomas

 

El síntoma más frecuente es dolor abdominal bajo comúnmente bilateral asociado a leucorrea ya que suele afectar otros órganos vecinos.Otros sintomas pueden ser periodos de menstruación largos y con mucho dolor, fiebre, dolor pelvico, dolor cervical, dolor anexial, malestares generales como náuseas y/o vómitos Estos síntomas pueden ampliarse a: micción dolorosa, estreñimiento, y dolor en las relaciones sexuales, entre otros.

 

Diagnóstico

 

Se guia por clínica que es característico abdomen doloroso bajo, fiebre y leucorrea; en la exploración genital la movilización del cérvix es dolorosa. También pueden palparse masas anexiales. Se pueden realizar exámenes de sangre (recuento de glóbulos blancos), estudios microbiológicos en el exudado y también se puede recurrir a laparoscopia y ecografías. Para un mejor diagnóstico se requiere cumplir con todos los criterios mayores y al menos un criterio de los menores que consiste en lo siguiente:
Criterios mayores: Tener o haber tenido dolor abdominal bajo, dolor cervical al movimiento, dolor anexial a la exploración física y ecografía no sugestiva a otra patología
Criterios menores: Temperatura mayor a 38°C, leucocitosis mayor a 10,500, velocidad de segmentación globular elevada y exudado intracervical.

 

Tratamiento

 

El tratamiento fundamental consiste en la administración de antibióticos, así como medidas generales (reposo, analgésicos, extracción de DIU si lo hay). A veces puede ser necesaria hosptalización (para las embarazadas o las menores de 18 años). La cirugía, para drenar abscesos y lavar el peritoneo afectado también es un tratamiento para este tipo de enfermedad.

 

Pronóstico

 

La mortalidad es excepcional con el tratamiento adecuado. No obstante, hay un riesgo de hasta un 25% de que se desarrolle la enfermedad de nuevo más adelante. El principal problema, no obstante, son las secuelas: el embarazo ectópico y el riesgo de infertilidad aumentan de forma drástica una vez desarrollada la enfermedad, y aún más si ocurren más episodios de la enfermedad.

 

 

Síndrome de ovario poliquístico

El síndrome de ovario poliquístico (SOP), también llamado síndrome de Stein-Leventhal, es una enfermedad endocrina compleja y heterogénea, que se caracteriza por trastornos en el ciclo menstrual, hiperandrogenismo y ovarios con múltiples quistes. Es uno de los desequilibrios hormonales más frecuente, afectando entre un 6 a un 20% de las mujeres en edad reproductiva, de acuerdo con el criterio diagnóstico que se ocupe. Su etiología es desconocida. No obstante, existe evidencia fuerte de que factores genéticos juegan un papel importante en su génesis.​

 

Se considera que el síndrome de ovario poliquístico es una de las causas mayoritarias de la subfertilidad femenina y el problema endocrino más frecuente en las mujeres en edad reproductiva.​

 

La severidad de los síntomas varía de paciente a paciente. El diagnóstico debería descartar hiperplasia suprarrenal congénita, tumores que puedan secretar andrógenos y la hiperprolactinemia.

 

Un estudio publicado en Nature Medicine encontró un vínculo entre el desequilibrio hormonal en el útero y síndrome de ovario poliquístico (SOP), específicamente exposición prenatal a hormona antimulleriana (AMH).11​ Para el estudio, los investigadores inyectaron ratonas embarazadas con AMH para que tuvieran una concentración de la hormona superior a la normal, que posteriormente dieron a luz a hijas que más tarde desarrollaron tendencias similares al síndrome de ovario poliquístico. Estos incluyen problemas con la fertilidad, la pubertad retrasada y la ovulación errática. Para revertirlo, los investigadores dosificaron las ratonas poliquísticas con cetrorelix, lo que hizo que los síntomas desaparecieran. Estos experimentos deberían confirmarse en humanos, pero podría ser el primer paso para comprender la relación entre el ovario poliquístico y la hormona antimulleriana.

Historia
En el año 1935 Stein y Leventhal describieron siete mujeres que sufrían amenorrea, hirsutismo, y ovarios agrandados con múltiples quistes.​

 

Cuadro clínico

Las pacientes presentan: oligoovulación o anovulación, que resulta en una menstruación irregular o amenorrea, infertilidad ligada a las alteraciones en la ovulación, y presencia de ovarios poliquísticos; exceso de actividad androgénica (esto es, de hormonas masculinizantes), lo que puede producir acné e hirsutismo; y resistencia a la insulina, generalmente asociada a la obesidad, diabetes tipo II e hipercolesterolemia.​

 

Los síntomas comunes del SOP incluyen:

oligomenorrea y amenorrea (periodos menstruales irregulares, pocos o ausentes);​
infertilidad, generalmente como consecuencia de la anovulación crónica (falta de ovulación); además, estas mujeres tienen una incidencia superior de abortos espontáneos.
acné e hirsutismo por exceso de hormonas masculinas ya que la deshidrosterona facilita la conversión del vello en pelos terminales en los folículos pilosos sensibles a andrógenos, así como hipermenorrea (menstruaciones frecuentes y abundantes); aproximadamente tres cuartas partes de las pacientes presentan hiperandrogenemia;​
síndrome metabólico, con tendencia a la obesidad central y otros síntomas relacionados con la resistencia a la insulina.10​En concreto, la resistencia a la insulina aparece en el 80% de las mujeres que padecen este síndrome, siendo mayor el riesgo de desarrollo de diabetes mellitus tipo 2. Un síntoma clave del síndrome de ovario poliquístico es tener periodos menstruales irregulares o faltas de menstruación, ya que las consecuencias de esta afección sobre los ovarios pueden hacer que una joven deje de ovular. No obstante, puesto que una chica puede tardar hasta dos años en presentar períodos menstruales regulares desde su primera menstruación, cuesta mucho reconocer este síntoma de ovario poliquístico en las adolescentes. El desequilibrio hormonal que subyace a este síndrome puede desencadenar más cambios en el cuerpo de una chica, aparte de en los ovarios.
Por eso, los médicos se fijan en otros signos que también pueden indicar la presencia de un síndrome de ovario poliquístico:

 

Periodos muy fuertes o irregulares.

 

Aumento de peso, obesidad o dificultad para mantener un peso normal, especialmente cuando este peso de más se concentra alrededor de la cintura.

Una afección denominada hirsutismo,consistente en que las chicas tienen un exceso de vello en el rostro, pecho, abdomen, área del pezón o espalda (no obstante, tener un poco de vello en estas zonas es un rasgo completamente normal en algunas chicas).

Poco cabello en la cabeza (los médicos lo denominan alopecia).

 

Acné y poros obstruidos.

 

Oscurecimiento y engrosamiento de la piel alrededor de cuello, axilas o senos (afección denominada acantosis pigmentaria).

Hipertensión, colesterol alto o diabetes (concentración elevada de azúcar en sangre).

Las niñas que presentan en forma precoz determinados signos de la pubertad, como el desarrollo del vello púbico o axilar antes de los ocho años, tienen un riesgo incrementado de padecer un síndrome de ovario poliquístico más adelante.

 

Diagnóstico

Los criterios diagnósticos tanto del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos como de Róterdam establecen presentar algunas (mínimo dos) de las siguientes condiciones:

Hiperandrogenismo. Da lugar a unas manifestaciones cutáneas como son: acné, alopecia de patrón masculino e hirsutismo que se mide mediante la escala Ferriman-Gallwey que califica la presencia de vello en 9 áreas corporales. ​

Oligoovulación o anovulación. Se trata de problemas relacionados con la ovulación. El término oligoovulación hace referencia a un trastorno en el que se ovula pocas veces, pocos años, o en el que no se ovula con regularidad. Cuando, sin embargo, hablamos de anovulación nos referimos a ciclos en los que no se libera ningún óvulo. Entre los problemas asociados a la anovulación nos encontramos la falta de progesterona que si se suma a la presencia de muchos estrógenos (algo frecuente en los ovarios poliquísticos) conduce a un hiperestrogenismo no  compensado. Este hiperestrogenismo no compensado produce un endometrio que prolifera de forma descontrolada, lo que puede dar lugar a un cáncer de  endometrio. Por otro lado, al no tener progesterona para compensar el hiperestrogenismo, se puede generar un cáncer de mama.

Características morfológicas del ovario poliquístico: Es importante destacar que la presencia de ovario poliquístico no se requiere para establecer el diagnóstico de SOP. Por otro lado, la ecografía se debe hacer en la fase folicular temprana (día 3-5 del ciclo) para poder establecer el posible diagnóstico. La imagen debe mostrar la presencia de 12 o más folículos antrales de 2 a 9 mm de diámetro organizados en distribución periférica y central e incremento del estroma central mayor del 25% del área ovárica o un ovario con un volumen de más de 10 ml.

Para el diagnóstico diferencial hay que descartar otras enfermedades que dar lugar a manifestaciones muy parecidas como son: hiperplasia suprarrenal congénita (HSC), neoplasias ováricas o suprarrenales, síndrome de Cushing, acromegalia, hiperprolactinemia, y otros como hipotiroidismo primario, obesidad y diabetes tipo 2 o falla ovárica prematura.
Actualmente se ha observado que hay varios marcadores que si se miran en conjunto, pueden utilizarse para detectar el SOP. Éstas son la hormona anti-mulleriana, la LH, la proporción LH/FSH, además del íncide de masa corporal, así como otras características antropométricas. Se ha observado que da un valor extra al diagnóstico de esta enfermedad.

 

Anovulación

Un ciclo anovular es un ciclo durante el cual los ovarios no pueden liberar los óvulos. Sin embargo, una mujer que no ovula en cada ciclo menstrual no está necesariamente en la menopausia. Una anovulacion crónica es una causa común de infertilidad.

 

Además de la alteración de períodos menstruales y de la infertilidad, la anovulación crónica puede causar o exacerbar otros problemas a largo plazo, por ejemplo hiperandrogenismo u osteopenia. Desempeña un papel fundamental en los desequilibrios y las disfunciones múltiples del síndrome ovario poliquístico.

Es de hecho posible restaurar la ovulación usando una medicación apropiada, y la ovulación se restaura con éxito en aproximadamente el 90% de casos. El primer paso es la diagnosis de la anovulación. La identificación de la anovulación no es fácil; al contrario de lo que se cree comúnmente, las mujeres que experimentan la anovulación todavía tienen períodos (más o menos) regulares. En general, las pacientes notan que hay un problema solamente cuando han intentado concebir y no lo han logrado.

 

Marcar las temperaturas es una manera útil de proporcionar pistas tempranas sobre la anovulación, y puede ayudar a los ginecólogos en su diagnosis.

Desequilibrio hormonal o químico

Esta es la causa más común de la anovulación y se cree que representa aproximadamente el 70% de todos los casos. Cerca de la mitad de las mujeres con desequilibrios hormonales no producen suficientes folículos para asegurar el desarrollo de un óvulo. Esto podría ser causado por la falta de secreciones hormonales de la glándula pituitaria o del hipotálamo. La glándula pituitaria controla la mayoría de las demás glándulas hormonales en el cuerpo humano. Por lo tanto, cualquier mal funcionamiento de la pituitaria afecta a otras glándulas bajo su influencia, como los ovarios. Esto ocurre en alrededor del 10% de los casos. Las Glándulas mamarias también son controladas por la glándula pituitaria, que puede afectar también la lactancia materna.

 

El hipotálamo controla la glándula pituitaria. En el 10% de los casos, alteraciones en las señales químicas del hipotálamo puede afectar gravemente a los ovarios. Hay otras anomalías hormonales sin relación directa con los mencionados anteriormente que pueden afectar la ovulación. Por ejemplo, las mujeres con hiper- hipotiroidismo algunas veces tienen problemas de ovulación. La disfunción Tiroidea puede detener la ovulación, trastornando el equilibrio natural de las hormonas reproductivas del cuerpo.El síndrome de ovario poliquístico (también conocido como síndrome de Stein-Leventhal) e hiperprolactinemia también pueden causar ciclos anovulatorios por desequilibrios hormonales.

 

Problema funcional

Esto explica aproximadamente el 10-15 % de todos los casos de anovulación.

1. Los ovarios pueden dejar de trabajar en aproximadamente el 5 % de casos. Esto puede ser porque los ovarios no contienen huevos. Sin embargo, un bloqueo completo de los ovarios es raramente una causa de la infertilidad. Los ovarios bloqueados pueden comenzar a funcionar otra vez sin una explicación médica clara.

2. Un sobresalto emocional significativo puede afectar temporalmente el funcionamiento del cerebro y puede llevar a la disfunción del hipotálamo. Sin embargo, esto no es tan común como se puede pensar.

3. En algunos casos, el huevo pudo haber madurado correctamente, pero el folículo pudo no haber podido estallar (o el folículo pudo haber estallado sin la liberación del huevo). Esto es llamado luteinizado síndrome de folículo no roto (LUFS). Doctor Letouzey de Arnaud de Villeneuve Hospital (CHU) ha descrito el caso de una pareja con este desorden que pasa fertilización in vitro, y habla de los diferentes acercamientos posibles para tal diagnóstico.

4. El daño físico a los ovarios, o los ovarios con los quistes múltiples, puede afectar a su capacidad de funcionar. Esto se llama ovárico distrofia. Los pacientes de quienes están sufriendo síndrome de Stein-Leventhal (también designado síndrome policístico del ovario, o PCOS) pueden también sufrir del anovulscion. Hasta el 90 % de casos de anovulación es causado por PCOS; este síndrome es por lo general hereditario

5. La pérdida de peso anorexia también puede causar el desequilibrio hormonal, llevando a la ovulación irregular (des-ovulación). Es posible que este mecanismo se desarrollara para proteger la salud de la madre. Un embarazo donde está débil la madre podría plantear un riesgo a la salud de ella y del bebé. Por otra parte, el exceso de peso puede también crear disfunciones ováricas. El Dr. Barbieri de la Facultad de Medicina de Harvard ha indicado que los casos del anovulación son muy frecuentes en mujeres con un BMI (índice de masa corporal) por encima de 27 kg/ m². Desafortunadamente, no sólo el exceso de peso tiene un impacto negativo encendido ovulación sí mismo, pero también en eficacia del tratamiento y resultados del ARTE (técnica reproductiva ayudada).

 

Detección

Señales y síntomas​

Anovulación se asocia generalmente por síntomas específicos. Sin embargo, importante observar que no son necesariamente todos exhibidos simultáneamente.

Amenorrea (ausencia del periodo menstrual) ocurre en un 20% en mujeres con disfunción ovulatoria.
Infrecuencias y menstruación ligera. Ocurre en un 40% en mujeres con disfunción ovulatoria.
La menstruación irregular, donde 5 o más ciclos menstruales al año son de 5 o más días más cortos o más largos que el promedio del ciclo normal.
La ausencia de mastodina (dolor o sensibilidad del seno) ocurre en alrededor de un 20% en mujeres con problemas ovulatorios.
El aumento del vello facial y del cuerpo (esto es relativamente más fácil de tratar, y es a menudo asociado con el síndrome de ovarios poliquísticos)

Conciencia de la fertilidad y medida de la LH

Los métodos de conciencias de la fertilidad, basados en síntomas, pueden utilizarse para detectar la ovulación o para determinar que los ciclos son anovulares. Trazar el ciclo menstrual puede hacerse a mano, o con la ayuda de los diversos monitores de la fertilidad. Los registros de una de las señales de conciencia de fertilidad primaria- la temperatura corporal basal -puede detectar la ovulación al identificar el cambio en la temperatura que ocurre después de la ovulación. Se reconoce como la manera más confiable de confirmar si ha ocurrido la ovulación.  Las mujeres pueden también utilizar equipos para predecir la ovulación (ovulation predictor kits) (OPKs) que detectan el aumento en niveles de hormona luteinizina(HL) que indica generalmente la ovulación inminente. Para algunas mujeres, estos dispositivos no detectan el aumento de la HL, o los altos niveles de la LH pobre indicador de la ovulación; esto es particularmente común en mujeres con PCOS. En estos casos, los OPKs y esos monitores de fertilidad que se basan en la HL pueden mostrar resultados falsos, con un número creciente de positivos falsos o de negativos falsos. El Dr. Freundl de la universidad de Heidelberg sugiere que las pruebas que utilizan la HL de referencia, a menudo carencen sensibilidad y especificidad.

 

Tratamiento

Los tratamientos disponibles para inducir la ovulación son por lo general bastante eficientes. Los ovarios son relativamente fáciles de estimular y en el 90% de los casos, la ovulación puede inducirse gracias a un medicamento conveniente. La Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) advierte que el objetivo de la inducción de la ovulación debe ser la mono-ovulación y no sobre-estímulo de los ovarios. Los riesgos asociados a embarazos múltiples son mucho más altos que en los embarazos únicos; las incidencias de la muerte perinatal son siete veces más alta en nacimientos de trillizos y cinco veces más alta en nacimientos de gemelos que los riesgos asociados a un embarazo único.​ Por lo tanto, es importante adaptar el tratamiento a cada paciente individual.

 

1. El medicamento que se utiliza más comúnmente para tratar la anovulación es el citrato de clomifeno (o clomid), el cual ha estado en uso desde 1960. Fue utilizado por primera vez para tratar casos de oligomenorrhea, y luego fue aplicado al tratamiento de la anovulación. Es relativamente fácil y conveniente de usar: factores que contribuyeron a su éxito. El citrato de clomifeno tiene un papel antiestrogénico, y aparenta estimular la pituitaria y por lo tanto afecta la función ovárica. Además, tiene un efecto en la calidad del moco cervical y de la mucosa uterina, lo cual puede afectar la penetración y supervivencia de la esperma, y a ello se debe su administración temprana durante el ciclo menstrual. El citrato de clomifeno es un inductor muy eficiente de la ovulación, y tiene un índice de éxito del 67%. Sin embargo, tiene solamente un índice de éxito del 37% en la inducción del embarazo. El Dr. Kousta de la Universidad Imperial, Londres explica que esta diferencia puede ser debido al efecto antiestrogénico que el citrato del clomifeno tiene en el endometrio, el moco cervical, el flujo de sangre uterino, así como la resultante disminución de la movilidad de las trompas de falopio y la maduración de los oocitos.

 

2. Otra molécula antiestrogénica llamada tamoxifen es a menudo utilizada en la prevención y tratamiento del cáncer de mamas. Por consiguiente, también puede utilizarse para tratar pacientes que tienen una reacción al citrato de clomifeno.

 

3. La gonadotropina coriónica humana (hCG) es una molécula que estructuralmente es similar a la hormona luteinizante (LH). La LH es segregada por la pituitaria justo antes de que ocurra la ovulación, mientras que la hCG es liberada durante el embarazo. Por sí sola, la hCG no es muy efectiva para inducir la ovulación, pero cuando se combina con el citrato de clomifeno, es mucho más efectiva. Los resultados asociados con este método se han descrito como “muy alentadores”. La HCG debe administrarse únicamente en ciertos puntos en el ciclo, durante el periodo de ovulación, y sólo si el diagnóstico de infertilidad ha indicado que el problema está relacionado con la liberación del óvulo.

 

4. La gonadotropina menopáusica humana (hMG) es un tratamiento bastante fuerte para la infertilidad. Consiste en la combinación de LH con FSH. A partir de la menopausia, el cuerpo comienza a segregar LH y FSH en grandes cantidades debido a la desaceleración de la función ovárica. Este exceso de hormonas no es utilizado por el cuerpo y es eliminada a través de la orina. Por lo tanto, la HMG se obtiene de la orina de mujeres menopáusicas. Luego la orina pasa por un proceso de purificación y un tratamiento químico. La hMG que se obtiene como resultado induce la estimulación de varios folículos ováricos. Esto aumenta el riesgo de producir varios oocitos durante el mismo ciclo, y por ende, el riesgo de embarazos múltiples.

 

5. La hormona foliculoestimulante (FSH o FSH recombinante) es utilizada hoy en día en reemplazo de la hMG. Aunque hMG es una combinación de FSH y LH, FSH es el único componente activo que tiene un efecto sobre la ovulación. Sin embargo, hasta hace poco, no había sido posible producir FSH pura. La FSH es administrada en la actualidad de manera similar a la hMG, en un punto específico durante el ciclo, y requiere monitoreo médico. Por lo tanto, es importante comprender totalmente el ciclo de la mujer, y ser capaz de anticipar con precisión las fechas de menstruación y ovulación. La FSH es algunas veces útil para mujeres que sufren de síndrome de ovario poliquístico.

 

6. La bomba de hormona liberadora de gonadotropina es usada para liberar dosis de GnRH de una manera pulsátil. Esta hormona es sintetizada por el hipotálamo e induce la secreción de LH y FSH por la pituitaria. La GnRH debe ser liberada de una manera pulsátil para imitar la secreción al azar del hipotálamo a fin de engañar la glándula pituitaria en la secreción de la LH y FSH. La bomba GnRH es del tamaño de una caja de cigarrillos y tiene un pequeño catéter. A diferencia de otros tratamientos, el uso de la bomba GnRH no suele dar lugar a embarazos múltiples. El doctor Filicori de la Universidad de Bolonia sugiere que esto pudiera ser porque las gonadotropinas están ausentes cuando se inicia el tratamiento, y por lo tanto las hormonas liberadas por la pituitaria (LH y FSH) aún pueden participar en el retro-control de la secreción de la gonadotropina, imitando el ciclo natural. Este tratamiento también puede ser usado en pacientes de bajo peso y/o anoréxicos; también ha sido utilizado en ciertos casos de hiperprolactimenia.

 

7. La bromocriptina actúa de una manera completamente diferente a los otros tratamientos mencionados anteriormente. Esta no induce la ovulación, pero reduce la producción de prolactina por la pituitaria. La bromocriptina sólo es prescrita en casos de superproducción de prolactina (hiperprolactinemia).

 

8. Los corticosteroides (por lo general encontrado en medicamentos antiinflamatorios) pueden ser usados para tratar la anovulación si es causada por una superproducción de hormonas masculinas por la glándula suprarrenal. Los corticosteroides por lo general son usados para reducir la producción de testosterona.

 

9. La metformina es una biguanida oral usada para tratar la diabetes tipo 2, que ha mostrado resultados muy prometedores en el tratamiento de pacientes con síndrome de ovario poliquístico (PCOS por sus siglas en inglés). El doctor Palomba de la Universidad Magna Graecia de Cantarazo indica que los resultados después de 6 ciclos del tratamiento con metformina son mejores que el tratamiento con el citrato de clomifeno para pacientes PCOS no obesos. Sin embargo, algunos expertos cuestionan la eficacia de la metformina; necesitan llevarse a cabo otros estudios antes de que su verdadera eficacia pueda ser evaluada. El Catedrático Adán Balen del Leeds General Infirmary nota que aun cuando los resultados del tratamiento prematuro con metformina fueran prometedores, su rol y los roles de otras moléculas similares en reducir los niveles de insulina en pacientes que sufren de PCOS no están muy claros. Un estudio reciente indica que el tratamiento con metformina es más apropiado que la diatermia ovárica. La metformina también puede ser administrada junto con el citrato de clomifeno y en este caso su eficacia es de 3.5 veces mejor que la del placebo.

 

10. Varios estudios indican que en algunos casos, un simple cambio de estilo de vida podría ayudar a pacientes que sufren de anovulación. El consultar un nutricionista, por ejemplo, podría ayudar a mujeres jóvenes que sufren de anorexia a ganar un poco de peso, que podría reanudar su ciclo menstrual. A la inversa, una mujer joven obesa que logra perder peso podría también aliviar el problema de anovulación (perdiendo sólo el 5% de la masa corporal podría ser bastante para reanudar la ovulación). Sin embargo, es ampliamente reconocido por los médicos que por lo general es muy difícil para los pacientes con PCOS pierdan peso.